– Após os 21 anos torna-se mais difícil o aparecimento de lesões de cárie com cavitação, pois o esmalte dentário encontra-se mais “calcificado” e maduro. Os problemas maiores a partir desta idade, acometem mais o periodonto (gengiva e osso) por conta do acúmulo de placa bacteriana e tártaro. Daí a importância de visitas frequentes ao dentista para profilaxia;

– Indivíduos que apresentam grandes quantidades de dentes restaurados devem consultar rotineiramente o dentista para acompanhamento clínico e radiográfico destes dentes, pois é muito comum a ocorrência de infiltrações (“cáries”) nos bordos marginais destas restaurações, ou às vezes até mesmo quebras do material restaurador;

– Aqueles que apresentam próteses sobre implantes, ou próteses sobre dentes devem ser mais regulares no acompanhamento para preservação maior do tratamento realizado;

– Estudos mostram que existe relação entre a doença periodontal (gengivite e/ou periodontite) e alterações sistêmicas como doenças cardiovasculares, diabetes, pneumonia, complicações durante a gestação, etc. Infecções provenientes do meio bucal podem atingir a corrente sanguínea através de um simples ato de escovação. Para maiores esclarecimentos sobre o assunto leia: http://www.amil.com.br/amilportal/upload/noticias/artigos/Associacao_entre_DP_e_Patologias_Sistemicas.pdf

– Mulheres que pretendem engravidar precisam fazer um check-up odontológico antes da gravidez, pois certos procedimentos odontológicos não são recomendados durante a gestação. As gestantes, por conta das alterações hormonais costumam desenvolver com mais facilidade sangramento gengival, sendo necessário cuidados redobrados em relação à saúde bucal.

– O adulto precisa tomar cuidado em relação aos desgastes não fisiológicos que podem ocorrer no sistema mastigatório como por exemplo os desgastes dentários por atrição (desgaste por atrito com outro dente ou objeto durto), erosão (desgaste por agentes químicos como alimentos ácidos ou mesmo pelo material estomacal quando há refluxo) ou abrasão (desgaste por agentes físicos como uso, em excesso, de pasta dental abrasiva e até mesmo muita força ao escovar os dentes);

– Uma sequela comum que aparece nos destes por conta de desgaste é a abfração. Um tipo de desgaste na região cervical do dente, próximo à gengiva, que faz com que haja uma cavitação nesta região expondo a raiz do dente, por conta da recessão gengival. Neste local é muito comum a pessoa reclamar de dor no dente com o ar e água gelada (“hipersensibilidade dentária”). Neste casos, a principal causa primária é o estresse oclusal contato forte entre os dentes que pode ser devido a uma má oclusão ou por conta de uma parafunção como apertamento dentário e bruxismo;

– O bruxismo no adulto, por conta da potente musculatura, é extremamente nocivo por gerar lesões irreversíveis para os dentes, periodonto e articulações temporomandibulares. Tais indivíduos precisam de um acompanhamento constante do dentista o qual indicará a melhor terapêutica para o caso;

– Após os 12 anos, com início da puberdade, é importante que o pré-adolescente tenha cuidados maiores em relação à higiene bucal. Os pulsos hormonais são tão grandes que a saliva torna-se, neste período, mais viscosa, contribuindo para a retenção de placa bacteriana. É comum nesta fase, os pais acharem que os dentes do filho estão amarelando, o que ocorre por acúmulo de biofilme e tártaro;

– Nesta fase, é muito comum também jovens com uso de aparelho ortodôntico fixo. Este aparelho dificulta muito a higienização bucal o que pode ocasionar acúmulo de biofilme e tártaro com instalação de doença periodontal, apresentando a gengiva com aspecto inflamado e com sangramento. Daí o cuidado redobrado em relação à higienização durante o tratamento ortodôntico. O aparelho ortopédico funcional, por ser removível durante a alimentação e higienização evita a instalação da doença periodontal, por facilitar o uso da escova e fio dental;

– Aos 14 anos de idade todos os dentes permanentes, exceto os terceiros molares, já irromperam e encontram-se em contato com o seu antagonista. É um momento em que temos o estabelecimento da oclusão que tornar-se-á madura;

– Aos 16 anos além do amadurecimento da oclusão temos também o amadurecimento das articulações temporomandibulares (articulações da mandíbula). Por isso, que antes desta idade não recomendamos a remoção dos terceiros molares, exceto nos casos em que há necessidade de germectomia dos terceiros molares por provocarem impactação na irrupção dos segundos molares;

– Aos 18 anos, quando há espaço suficiente, temos a irrupção dos terceiros molares, contribuindo para o amadurecimento final da oclusão e maturação dos movimentos mandibulares, necessários para o resta da vida do indivíduo. Quando não há espaço para a irrupção destes dentes, eles podem ficar inclusos ou impactados. Em certos casos, ficam semi-inclusos ocasionando inflamações na região, conhecida como pericoronarite, provocando dor forte, dor de ouvido, dificuldade em abrir a boca e dificuldade em se alimentar. Pericoronarites frequentes sugerem a indicação para remoção do terceiro molar;

– Aos 21 anos temos a conformação do desenvolvimento e crescimento dos ossos face. E no homem, ocorre uma aposição óssea na região do mento (queixo).

– Neste período dos 12 aos 18 anos é importante que o jovem evite parafunções como por exemplo: roer unha, morder lápis/caneta, mastigar chicletes, apertar os dentes, etc. Pois tudo isso funciona como microtraumas no sistema mastigatório (dentes, periodonto e articulações) que poderão ocasionar lesões dolorosas e estruturais;

– A partir dos 6 anos de idade, dependendo da criança, um pouco mais tarde, os primeiros dentes permanentes a irromperem são os primeiros molares permanentes (localizados “lá atrás” dos últimos dentes de leite). Os pais devem ficar atentos, pois estes irrompem sem que nenhum dente de “leite” esfolie (caia) antes. Este é um momento importante em relação à prevenção da instalação da “cárie”, pois muitos “nascem” com uma anatomia diferenciada apresentando sulcos profundos que dificultam a limpeza com a escova. E em muitos casos, já irrompem com lesão de cárie. Portanto, deve-se ter uma avaliação por parte do dentista para verificar a necessidade ou não da realização de um tratamento com selante para tampar tais sulcos e facilitar, assim, a limpeza dos dentes;

– Observa-se que em muitas crianças os primeiros dentes permanentes a “nascerem” são os incisivos centrais inferiores. E é muito comum que eles irrompam atrás do dente de leite que deveria ter esfoliado. Neste caso, muitos pais acham que o dente está “nascendo” lá atrás porque não tirou o decíduo antes. Não é verdade. Isso acontece por falta de desenvolvimento e crescimento do arco dentário, comum nos casos de oclusopatia com sobremordida profunda. Recomenda-se que o decíduo seja removido, neste caso, apenas quando a metade da coroa do dente permanentes estiver aparecendo por cima da gengiva. Posteriormente, a própria língua encarregar-se-á de posicionar melhor o dente. Mas quando o espaço não é suficiente, por falta de crescimento do arco dentário, este dente irá girar causando o chamado “apinhamento”;

– Aos seis anos de idade é imporante que a oclusão (mordida) esteja o mais equilibrado possível, pois é uma fase de grande desenvolvimento dos ossos faciais. Não só o padrão mastigatório deverá estar fisiológico, mas as outras funções como respiração, fonoarticulação e deglutição também deverão estar normais para o bom crescimento crânio-facial;

– Até por volta dos 8 anos de idade, podendo variar a faixa etária, a criança apresenta os quatro primeiros molares permanentes já irrompidos bem como os quatro incisivos inferiores e os quatro incisivos superiores. Depois disso, há um “descanso” nas trocas dentárias e um preparo do organismo para as fases seguintes de descargas hormonais, como o preparo para a puberdade;

– Por volta dos 9 – 10 anos de idade, fase pré-puberal, iniciam-se as trocas dos demais dentes decíduos, ou seja, dos molares e caninos. A sequência das trocas dentárias deve seguir uma ordem cronológica para o bom posicionamento final destes dentes no arco dentário superior e inferior, e consequentemente, no estabelecimento de uma oclusão fisiológica. Nesta idade, é importante o acompanhamento clínico e radiográfico, por parte do dentista, da curva de irrupção dos caninos, principalmente dos superiores;

– Aos 12 anos de idade, normalmente já ocorreram todas as trocas dos dentes decíduos e iniciam-se as primeiras descargas hormonais, iniciando a fase da PUBERDADE;

– Novamente, neste período dos 6 aos 12 anos de idade, os pais devem ficar atentos em relação à higiene bucal dos seus filhos cobrando sempre o uso do fio dental, escovação correta dos dentes e limpeza da língua. Está cada vez mais comum, a meu ver por comodidade, o uso de enxaguantes bucais comprados em supermercados, por parte das crianças. Não recomendamos essa prática, pois muitas crianças acham que apenas fazendo o bochecho os dentes já estão limpos, deixando de lado o uso do fio dental e da escova. Esses enxaguantes bucais devem ser usados sob orientação do dentista, e em casos específicos e com intervalo de tempo pequeno;

O Aleitamento Materno e o Desenvolvimento e Crescimento Facial

– O aleitamento materno é de extrema importância para o bebê. A criança até por volta dos 6 meses de idade apresenta três fomes: a fome de se nutrir com o leite, a fome de sucção, e a fome de afeto para com a mãe;

– A amamentação no peito é única e insubstituível. O movimento de “ordenha” que a criança realiza estimula a respiração nasal, importante para o crescimento e desenvolvimento;

– Quando a criança nasce, a mandíbula apresenta-se retruída (atrás) em relação à maxila (maxilar superior). Com o aleitamento materno, devido ao movimento de “ordenha” realizado pela criança para extrair o leite, há um estímulo para o crescimento mandibular. Desta forma, ao irromperem os dentes de leite anteriores superiores e inferiores, estes vão se encaixar corretamente;

– Antes dos primeiros dentes irromperem, a alimentação ideal é apenas o leite materno. Em alguns casos, há necessidade de complementos alimentares que serão passados pelo médico pediatra. Após os primeiros dentes começarem a surgir, por volta dos 6 aos 8 meses de idade, recomenda-se a introdução de alimentos mais consistentes.

– Com a dentadura decídua (“de leite”) completa com seus 20 dentes, variando entre 2 anos e meio aos 3 anos e meio, a criança já apresenta um sistema mastigatório pronto para mastigar alimentos sólidos, com maior consistência. Os alimentos mais duros são importantíssimos, junto com a respiração apenas nasal, para o bom desenvolvimento e crescimentos dos maxilares e facial;

– Com a dentadura decídua pronta, o sistema estomatognático (respiração, mastigação, fala e deglutição) tem um bom tempo para se desenvolver de forma que aos nascerem os primeiros dentes permanentes, por volta dos 6 aos 7 anos de idade, o arco dentário apresente espaço suficiente para que o dente possa irromper corretamente;

– Esta fase dos 2 anos e meio até os 6 anos de idade é fundamental que a criança apresente uma boa respiração (respiração nasal), boa mastigação (dieta mais sólida e consistente, que permita um desgaste natural e fisiológicos dos dentes “de leite”), boa deglutição (equilíbrio entre lábios e língua) e boa fonoarticulação (sem anteriorização da língua na fala);

– Para que aos 6 anos de idade o Sistema Mastigatório esteja em equilíbrio é fundamental que a oclusão (“encaixe dos dentes na mordida”) esteja fisiológica, pois caso contrário as demais funções estarão desequilibradas.

– É importante que o profissional e os pais que acompanham a criança fiquem atentos, pois o desequilíbrio do sistema estomatognático afetará também o equilíbrio postural da criança podendo haver má postura de cabeça e postura corporal como um todo;

– ALERTA: o uso de bico, chupeta e mamadeira são extremamente desastrosos para todo o desenvolvimento e crescimento como um todo da criança. Dependendo do tipo facial (fator genético), este podem acarretar sequelas indesejáveis na oclusão (mordida). Em alguns casos específicos, o uso da mamadeira e/ou chupeta são necessários, e indicados pelo pediatra, mas com uso monitorado e reduzido o mínimo possível;

CUIDADOS DE HIGIENE BUCAL E A DOENÇA CÁRIE

– Deve-se ter em mente que os cuidados em relação à saúde bucal iniciam-se antes mesmo da criança nascer. Durante a gestação, a mãe deve ter uma alimentação equilibrada, especificamente com ingestão dosada de cálcio e flúor para o bom desenvolvimento dos dentes

– Antes dos dentes irromperem (“nascerem”) é importante que cuidados de higiene bucal iniciem-se. O uso de gaze embebida em água filtrada para limpar os roletes gengivais e a língua é recomendado com o intuito da criança já ir se acostumando com tal hábito;

– Após os primeiros dentes começarem a aparecer, é recomendado a higienização destes, com escova apropriada e uso de pasta dental não fluoretada; não se esquecendo da higienização da língua. À medida que outros dentes vizinhos vão “nascendo” ocorre um íntimo contato entre eles sendo necessário, então, o uso do fio dental, nunca o palito de dente. A partir do momento em que a criança consegue cuspir e não engole mais a pasta de dente é recomendado o uso de pasta dental fluoretada, específica para criança, pois contém uma concentração menor de flúor em comparação à do adulto;

– O controle para evitar a instalação da doença cárie é um cuidado que os pais precisam estar atentos. Além do comprometimento estético, a doença pode evoluir de tal forma que compromete a estrutural dental e causa dor. A dor causada pela “cárie” dificulta a alimentação da criança deixando-a menos resistente às demais doenças. Como consequência poderá haver necessidade de tratamento de canal do dente acometido ou até mesmo remoção fora da época do elemento dental, comprometendo, assim, todo o desenvolvimento dos arcos dentários;

– Existem bebês que possuem refluxo mesmo após os 6 meses de idade. Nestes casos, poderá haver erosão dos dentes por conta da acidez do conteúdo estomacal, necessitando assim de muito cuidado de higienização e um melhor acompanhamento profissional com o cirurgião-dentista;

– A criança que passa toda esta fase e não desenvolve nenhuma sequela da doença cárie dificilmente desenvolverá tal doença nas próximas fases subsequentes.

MÁ OCLUSÃO E BRUXISMO INFANTIL

– Quando o fator genético não é favorável e ainda fatores externos como: o mau desenvolvimento do sistema estomatognático (respiração, mastigação, deglutição e fala); perdas precoces de dentes; traumas dentais e/ou na face, estão presentes certamente a criança apresentará um quadro chamado de má oclusão dentária, conhecido como “oclusopatia”;

– Independentemente da idade, caso a oclusopatia esteja presente, algo deve ser feito para evitar que esta se agrave provocando sequelas nas fases seguintes de desenvolvimento e crescimento da criança. Conforme a má oclusão se apresente e dependendo da idade, diversas soluções terapêuticas podem ser usadas como, por exemplo: manipulação mandibular suave, exercícios mioterápicos, ajustes oclusais por desgaste, ajustes oclusais por acréscimo (Pistas Diretas Simples), e aparelho ortopédico funcional ou mecânico;

– Atualmente cresce o número de crianças que, nesta fase, apresentam um ranger forte dos dentes conhecido como bruxismo. Muitos pais relatam que o barulho que a criança faz durante o sono é muito forte que parece que os dentes irão se quebrar. Conforme a gravidade e intensidade desta parafunção, é recomendado que a criança durma com um aparelho ortopédico funcional específico para o bruxismo, a fim de se evitar o desgaste maior do dente comprometendo a integridade da estrutura dentária. Antes do aparelho, em alguns casos faz-se necessário ajustes oclusais e confecção de pistas diretas planas (PDP) para liberação dos movimentos mandibulares durante o dia.

*É imprescindível o acompanhamento do seu filho por um dentista!

Artigo publicado no livro ” Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares” (Outubro-2008)

Introdução

Na especialidade Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), embora venha sendo estudada há muitos anos, os seus recursos e princípios terapêuticos próprios ainda não chegaram ao conhecimento da maioria dos cirurgiões-dentistas. Após o reconhecimento da especialidade, este quadro vem mudando, permitindo uma melhor difusão da ortopedia funcional na comunidade odontológica.

A OFM contemporânea encontra-se em amplo desenvolvimento. Os recursos terapêuticos – aparelhos ortopédicos funcionais (AOF) – disponíveis são os mais diversos possíveis e se encontram divididos em seis grandes grupos, com uma soma total de mais de cem tipos de aparelhos.

Dentre as possibilidades terapêuticas da OFM, está a de atuar prevenindo e/ou tratando as Disfunções Temporomandibulares (DTMs), principalmente, nos casos em que o problema oclusal é um fator agravante para o desenvolvimento desta disfunção. Por suas características e princípios próprios, o tratamento ortopédico, seja por uso de aparatologia ou não, permite ao final do tratamento a obtenção de uma oclusão funcional e estável, com um relacionamento maxilomandibular harmônico e com as cabeças da mandíbula bem posicionadas na cavidade articular.

Segundo Okeson, a disfunção temporomandibular é um termo amplo que compreende vários problemas clínicos que envolvem a musculatura da mas­tigação, a ATM e estruturas associadas ou ambas.

Estudos demonstraram uma prevalência maior de DTM no sexo feminino e na faixa etária entre 21 e 40 anos.  Houve uma época em que a oclusão era considerada como a causa primária de DTM. Acreditava-se que todo o desarranjo no aparelho mastigatório era promovido, principalmente, pelos contatos prematuros e interferências oclusais. Em seguida, considerou-se o fator psicológico como desencadeador da disfunção das articulações temporomandibulares. Atualmente, há consenso na literatura de que a DTM é de etiologia multifatorial, o que justifica a grande dificuldade em tratar este problema.

Não há dúvida de que a oclusão certamente tem um papel fundamental no desenvolvimento de alterações funcionais e morfológicas no aparelho mastigatório.
O aparecimento ou não de sinais e sintomas vai depender da capacidade adaptativa do indivíduo frente às agressões. A partir do momento em que estas agressões ultrapassam a tolerância fisiológica e o sistema entra em colapso, sempre na tentativa de adaptação, os sinais e sintomas da disfunção aparecem.
De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial, as alterações de ordem oclusal que predispõem ao desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM são: mordida aberta anterior esquelética, com contato dentário apenas posterior; trespasse horizontal maior que 7 mm; diferença de relação cêntrica para máxima intercuspidação habitual maior que 4 mm; mordida cruzada posterior e 5 ou mais dentes posteriores ausentes.

Caso Clínico

O caso clínico descrito a seguir refere-se ao tratamento de um adulto, do gênero feminino, com mordida cruzada unilateral posterior funcional e disfunção temporomandibular, por meio de aparelhos ortopédicos funcionais. Atualmente, a paciente encontra-se em tratamento, porém, sem sinais da DTM. Trata-se de um caso atípico, envolvendo problemas sistêmicos, ausência de vários elementos dentários, desvio de mandíbula e assimetria facial evidente. O prognóstico é muito desfavorável, levando-se em consideração a idade, as seqüelas da maloclusão e os comprometimentos dentários e periodontais.

Este caso refere-se a senhora de 50 anos de idade, leucoderma, com as seguintes queixas, antes do início do tratamento: dor freqüente no lado direito da face (a mais ou menos 5 anos); impossibilidade de comer do lado esquerdo; vergonha quando mastiga, pois faz “barulho” do lado esquerdo da mandíbula; e “rangimento” dos dentes dia e noite.

Durante a consulta, a paciente relatou ter procurado tratamento odontológico em um centro clínico. Na época, após ter sido examinada, foi encaminhada para fisioterapia para alívio da sintomatologia dolorosa.  Aolongo do tratamento fisioterápico, sentiu alívio das dores por algum tempo, mas estas logo voltavam. Na mesma instituição, foi encaminhada para cirurgia ortognática
com indicação de expansão rápida da maxila. Mas, devido aos problemas sistêmicos apresentados pela paciente, a cirurgia não foi agendada.

No exame subjetivo (anamnese), detectaram-se problemas sistêmicos como insuficiência cardíaca, hipertensão, hipotireoidismo e depressão. Estava sendo medicada com antidepressivo, anti-hipertensivo e antiinflamatório. Disse ter procurado recentemente um cirurgião-dentista, o qual a avisou da impossibilidade de reabilitação protética devido à condição oclusal. No exame clínico postural, observou-se alteração da postura corporal com ênfase na postura da cabeça e coluna cervical. O exame facial evidenciou assimetria facial, evidente principalmente na região dos olhos, ângulo da mandíbula, lábios e mento; perfil facial tendendo a côncavo; altura facial inferior diminuída; selamento labial passivo e padrão facial dolicoprosopo (braquicefálico) (Figs. 1 a 3).

Fig. 1 – Fotografia inicial de frente.

Fig. 2 – Fotografia inicial, perfil

Fig. 3 – Fotografia inicial, perfil direito.

O exame funcional indicou dor na região do músculo masseter do lado direito, durante o movimento de abertura/fechamento; dor à palpação na ATM direita e esquerda; movimentos de abertura e fechamento alterados com deflexão mandibular (ao final da abertura bucal a linha média apresentava-se centrada); interferência oclusais nos movimentos de lateralidade direita e esquerda, sendo que o movimento de lateralidade esquerda era realizado com muita dificuldade – quase inexistente; estalido na região das duas ATMs durante abertura/fechamento e mastigação exclusiva do lado
direito. Após o exame clínico, a paciente enfatizou novamente a queixa da dor no lado direito da face, uma dor do tipo latejante que persistia em torno de uma hora ou mais e que só passava após algum tempo depois de ter tomado antiinflamatório.

No exame clínico bucal, verificou-se de imediato maloclusão do tipo mordida cruzada unilateral posterior do lado direito, com desvio clínico de linha média para o mesmo lado; mordida cruzada também na região dos incisivos lateral e central direito; ausência de muitos elementos dentais; desgaste dentário acentuado de alguns dentes, principalmente do incisivo central superior direito; problema periodontal como mobilidade dentária, extrusão dentária, reabsorções ósseas; lesões na mucosa jugal, provavelmente decorrentes de trauma por mordedura (Figs. 4 a 6).

Os exames complementares utilizados, inicialmente,foram uma radiografia panorâmica e uma telerradiografia. A radiografia panorâmica revelou extensa perda óssea alveolar generalizada; comprometimento periapical do segundo molar superior esquerdo e segundo molar inferior esquerdo; assimetria entre as cabeças da mandíbula; e mineralização na área do processo estilóide e/ou complexo do ligamento estilomandibular–estilo-hióideo. A telerradiografia confirmou o padrão facial dolicoprosopo, a redução da altura facial inferior e a posição da mandíbula em relação à maxila.

Mediante os resultados apresentados pelo exame subjetivo (anamnese), exames objetivos (exame postural, exame facial, exame funcional e bucal) e exames complementares, estabeleceu-se o diagnóstico de mordida cruzada unilateral posterior, por desvio de posição da mandíbula, associada à disfunção temporomandibular (DTM). As duas hemi-maxilas, embora apresentassem atresia transversal, não tinham crescimento assimétrico (Fig. 7).

Fig. 7 – Mudança de postura mandibular induzida, centrando a linha média. Observar a oclusão topo-a-topo na região posterior, tanto do lado direito quanto esquerdo, e a mordida aberta anterior.

O prognóstico é extremamente desfavorável, levando-se em consideração as seqüelas da má oclusão, a idade da paciente, os comprometimentos dentários e periodontais, os problemas sistêmicos e a disfunção temporomandibular.

Foi proposto à paciente, inicialmente, o tratamento por meio de aparelhos ortopédicos funcionais com o intuito de melhorar os sinais e sintomas da disfunção temporomandibular e, concomitantemente, melhorar o problema oclusal. Antes do início do tratamento, a paciente foi esclarecida sobre a limitação do tratamento em decorrência dos resultados apresentados pelos
exames de diagnóstico. Além disso, ela ficou ciente da necessidade de tratamento endodôntico, restaurador e protético necessário para a reabilitação final.

Antes da moldagem para a confecção de modelos de trabalho para a construção do aparelho ortopédico funcional, realizou-se desgaste nos caninos superiores e inferiores; incisivo lateral superior direito; no incisivo lateral, primeiro premolar e segundo premolar inferiores direito. Como a prioridade inicial era o alívio da sintomatologia dolorosa e descruzar a mordida, o aparelho ortopédico funcional de escolha foi uma Pista Indireta Planas Simples (PIPS), com mudança de postura apenas vertical. A parte superior do aparelho com arco de Eschler ou de Progênie, molas frontais
tocando nos incisivos, mola em “S” nos caninos, pista e parafuso. A parte inferior com estabilizador nos caninos, apoio oclusal no segundo molar esquerdo e alça oclusal no segundo premolar direito, pista e parafuso. A ancoragem bimaxilar promovida pelo aparelho supriu, em parte, a perda de apoio decorrente da ausência de vários elementos dentais.

Após a primeira semana de uso diuturno da aparatologia, as dores na região da face direita cessaram. Dois meses depois da instalação do aparelho os estalidos diminuíram; neste momento, foi orientada a mastigar somente do lado esquerdo. As consultas para ajuste e acompanhamento do tratamento eram realizadas de 22 em 22 dias nos seis primeiros meses de tratamento; em seguida, passaram a ser de 30 em 30 dias. O parafuso superior foi ativado ¼ de volta, uma vez por semana; o parafuso inferior quase não foi ativado.

O uso da PIPS foi de 13 meses. Durante esse período, foram feitos concertos, trocas de acessórios, ajuste das pistas e reembasamento da parte superior do aparelho. Com o uso da PIPS, em todo este tempo, obteve-se um crescimento transversal da maxila favorável e um avanço na posição dos incisivos centrais e laterais, abrindo ainda mais os diastemas presentes. A redução do desvio de linha média foi também um resultado positivo. A possibilidade de mastigação do lado esquerdo, o desaparecimento do quadro de dor e dos estalidos se deveu, principalmente, à melhora
na posição da mandíbula e, conseqüentemente, das cabeças da mandíbula dentro da cavidade articular, diminuindo, assim, o trauma sobre os tecidos intra e extra-articulares. Melhora expressiva também foi observada na face, com aumento da altura facial inferior, redução da hipertonicidade do masseter direito e diminuição da assimetria entre os modíolos (região de inserção de vários músculos peribucais, localizada na comissura labial). Todos estes resultados positivos contribuíram para o aumento da auto-estima da paciente e melhora do quadro depressivo.

No décimo quarto mês, após o início do tratamento, foi instalado um SN11 (Simões Network 11)1 com mudança de postura (MP) procurando centrar a linha média, diminuindo-a na MP em 2 mm. A parte superior consistiu em arco de Eschler, molas frontais tocando nos incisivos, pista, aleta vertical de acrílico do lado esquerdo e parafuso; não foram colocadas molas em “S” nos caninos devido à falta de ancoragem para ação destas. A parte inferior com estabilizador nos caninos, apoio oclusal no segundo molar esquerdo e alça oclusal no segundo pré-molar direito, pista e
parafuso (Fig. 8).

No decorrer deste período de uso do SN11, o pai da paciente veio a falecer o que fez com que a depressão voltasse e, neste momento, houve uma redução no uso da aparatologia. Embora fossem esperados, em virtude da diminuição do uso do aparelho e desequilíbrio emocional, os sinais e sintomas da DTM não reapareceram; a paciente relatou apenas algumas dores de cabeça de intensidade moderada e inconstantes. O uso do aparelho denominado de SN11 permanece até hoje, embora já tenha sido trocado em decorrência da diminuição da adaptação devido ao uso, quebras e ativações.

Até o momento, a paciente encontra-se em tratamento com uso de aparelho ortopédico funcional, sem sintomatologia dolorosa e estalido. Permanece mastigando somente do lado esquerdo, como foi orientada. Ao longo de todo o tratamento não houve necessidade de tratamento fisioterápico nem medicamentoso. Houve redução considerável na assimetria facial (Fig. 9) e melhora na situação da oclusopatia (Figs. 10 a 12). No final do tratamento, espera-se corrigir o desvio de mandíbula e a mordida cruzada obtendo, assim, uma oclusão funcional e estável e, conseqüentemente, impedir o agravamento da disfunção temporomandibular.

Neste caso em questão, o tratamento ortopédico funcional seria a melhor opção terapêutica em relação ao tratamento ortocirúrgico, pois a expansão rápida da maxila iria favorecer somente o descruzamento da mordida, mas não a correção do desvio da mandíbula, provavelmente a principal condição agravante da DTM. Ou seja, com o tratamento ortocirúrgico a mordida cruzada seria corrigida, mas camuflaria o desvio de mandíbula, que permaneceria.

Embora não haja consenso na literatura a respeito da etiologia primária da DTM, analisando o caso descrito, há forte evidência do fator oclusal como um dos principais elementos no desenvolvimento dos sinais e sintomas desta patologia. Além da condição oclusal, mordida cruzada e perda de vários dentes, a paciente em questão apresentava um quadro de depressão e parafunção do tipo bruxismo os quais também estão relacionados às disfunções da articulação temporomandibular.

A diminuição dos sinais e sintomas, observada dias depois da instalação do aparelho ortopédico funcional, ocorreu por causa do relaxamento, principalmente, dos músculos pterigóideo lateral, pterigóideo medial, temporal e masseter. Além disso, a mudança de postura promovida pela PIPS modificou a posição das cabeças da mandíbula, dentro da cavidade articular, diminuindo, assim, a pressão intra-articular do lado direito – lado da mordida cruzada em que a cabeça da mandíbula encontrava-se, quando em posição de intercuspidação máxima (PIM), deslocada para cima,
para traz e para fora (lateral).

Optou-se por iniciar o tratamento com PIPS por ser um aparelho bioplástico que permite uma mudança de postura com levante vertical e liberdade total de movimentos mandibulares. O SN11 com Arco de Eschler foi escolhido, pois, além de ser bioplástico, consegue manter a mudança de postura a qual foi feita com muito critério, procurando centrar a linha média por etapas. O SN11, neste caso, bloqueia o desvio da mandíbula para o lado direito, lado cruzado. Com essa nova postura mandibular, o estímulo proprioceptivo patológico, devido à oclusopatia é anulado e um novo
estímulo, agora fisiológico, é criado com o intuito de se chegar a uma condição de equilíbrio.

Dentre os fatores relacionados à etiologia da DTM, apresentados pela paciente, fica difícil destacar, dentre eles, qual seria o que estaria influenciando mais na evolução da disfunção das ATMs. Será que, se não houvesse quadro depressivo e bruxismo, não haveria disfunção temporomandibular? Ou, caso estes estivessem presentes e a oclusopatia ausente, haveria disfunção mesmo assim? São perguntas difíceis de serem respondidas uma vez que são múltiplos os fatores relacionados à DTM e dentre eles podemos destacar o padrão facial, lembrando que a paciente relatada neste caso tem um biótipo dolicoprosopo (ou braquicéfalo). O mais importante é a resolução do problema do paciente que procura tratamento. Quando não é possível a remissão por completo, em decorrência da complexidade e limitação do caso, pelo menos tentar, por meio da terapêutica, amenizar os sinais e sintomas e prevenir o agravamento da condição patológica.

A Ortopedia Funcional dos Maxilares, mediante suas características e princípios terapêuticos, é uma opção de tratamento para os casos em que a condição oclusal está contribuindo para o desenvolvimento ou o agravamento de problemas nas ATMs; seja em casos de intervenção em crianças, jovens ou adultos.